คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

แบบฟอร์มแจ้งความจำนงบริจาคเงินสมทบ
"กองทุนช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก"
เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็งที่ยากไร้ ค่าวัสดุ ค่ารักษาพยาบาล ค่าเดินทางในการมารักษาที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มข.

โปรดกรอกข้อมูล

หมายเลขบัตรประชาชน :  
ชื่อ-นามสกุล :  
ที่อยู่ติดต่อ :  
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :  
E-mail :  
จำนวนเงินบริจาค :  
บันทึกข้อมูล
*ใบเสร็จรับเงินสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ และจัดส่งทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ที่ท่านระบุไว้ Insert Logo Here