คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

แบบฟอร์มแจ้งความจำนงบริจาคเงินสมทบ
"กองทุนเฉลิมพระเกียรติ 100 ปี สมเด็จย่า"
เพื่อสนับสนุนงานส่งเสริมป้องกันและบริการรักษาสุขภาพช่องปากให้ผู้ด้อยโอกาส ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

หมายเลขบัตรประชาชน :  
ชื่อ-นามสกุล :  
ที่อยู่ติดต่อ :  
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :  
E-mail :  
จำนวนเงินบริจาค :  
     

Insert Logo Here