แบบฟอร์มแจ้งความจำนงบริจาคเงินสมทบ
"กองทุนเฉลิมพระเกียรติ 100 ปี สมเด็จย่า"
เพื่อสนับสนุนงานส่งเสริมป้องกันและบริการรักษาสุขภาพช่องปากให้ผู้ด้อยโอกาส ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
หมายเลขบัตรประชาชน :
ชื่อ-นามสกุล :
ที่อยู่ติดต่อ :
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :
E-mail :
จำนวนเงินบริจาค :