แบบฟอร์มแจ้งความจำนงบริจาคเงินสมทบ
"กองทุนผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ คณะทันตแพทยศาสตร์"
หมายเลขบัตรประชาชน :
ชื่อ-นามสกุล :
ที่อยู่ติดต่อ :
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :
E-mail :
จำนวนเงินบริจาค :
*ใบเสร็จรับเงินสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ และจัดส่งทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ที่ท่านระบุไว้