คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

แบบฟอร์มแจ้งความจำนงบริจาคเงินสมทบ
"กองทุนผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ คณะทันตแพทยศาสตร์"

หมายเลขบัตรประชาชน :  
ชื่อ-นามสกุล :  
ที่อยู่ติดต่อ :  
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ :  
E-mail :  
จำนวนเงินบริจาค :  
*ใบเสร็จรับเงินสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ และจัดส่งทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ที่ท่านระบุไว้ Insert Logo Here